Østre Landsret satte ved dom af 15. februar 2023 punktum i den første sag, hvor Ankenævnet for Forsikring (i 2016) gav et liv- og pensionsforsikringsselskab medhold i, at en forsikring for tab af erhvervsevne kunne ophæves som følge af, at selskabets observationer af forsikringstager (FT) viste en væsentlig bedre funktionsevne end påstået af FT.
Sagens omstændigheder
Forsikringstager (FT), der havde tegnet forsikring mod tab af erhvervsevne hos AP Pension, udviklede fra 2008 gener fra en højresidig tennisalbue, og hun blev sygemeldt herfor i 2010. I 2011 blev hun opereret for tennisalbuen og udviklede efterfølgende tillige gener fra venstre arm. I august 2012 blev hun ved en speciallægeundersøgelse diagnosticeret med svær fibromyalgi, og i 2014 tilkom der gener efter en øjenlågsoperation.
FT modtog fra sygemeldingen i 2010 og til 2012 midlertidig invalidepension fra selskabet (vurdering i forhold til hidtidigt erhverv), hvilket blev bragt til ophør med virkning fra 1. oktober 2012. I juni 2015 bevilgede AP Pension FT invalidepension, idet hendes generelle erhvervsevne vurderedes nedsat i dækningsberettigende grad (med halvdelen eller mere). FT modtog samtidig ydelser fra to andre forsikringer og opnåede herved en indkomst, der samlet lå væsentligt over hendes indkomst forud for sygemeldingen.
FT havde i 2012 og 2013 været i arbejdsprøvning, hvor det i marts 2013 fremgik, at hun alene kunne arbejde 45 – 60 minutter om ugen på trods af betydeligt skånebehov. FT's praktiserende læge oplyste i statusattest fra juni 2018, at hendes funktionsevne var nedsat til det ubetydelige og hun var bevilget hjemmehjælp til rengøring og tøjvask. Af et kommunalt ressourceforløb i foråret 2015 fremgik, at FT kunne undervise i PC-kundskab liggende på særlig pude maximalt 35 minutters effektiv arbejdstid om ugen, hvor FT blev kørt frem og tilbage i taxa af kommunen.
FT angav i et funktionsskema til AP Pension i august 2015 at hun alene kunne gå, sidde, cykle, stå og køre bil i få minutter af gangen og nogle gange slet ikke, at hun ikke kunne bære ting i sine arme, og at hun i øvrigt fik massiv hjælp fra familie og venner.
En ny reumatologisk speciallægeerklæring af 14. september 2015 konkluderede, at FT (fortsat) havde svær fibromyalgi, at hendes tilstand var forværret, og at hendes funktionsevne var nedsat til det ubetydelige.
AP Pension besluttede i juni 2015 at iværksætte observationer af FT. I forbindelse hermed blev FT bl.a. set på cykel, under indkøb og uden synlige begrænsninger i øvrigt. FT blev – ikke mindst - observeret, mens hun brugte begge arme til (med kraftfulde bevægelser) at "skrabe" forruden på sin bil for at placere et handicapskilt samt efterfølgende at anvende begge hænder til at banke bilens måtter og i øvrigt gøre bilen ren. FT blev tillige set forud for speciallægeundersøgelsen i september 2015 set, mens hun kørte og gik fuldstændigt normalt, men da hun ankom til og gik fra speciallægeundersøgelsen, fremstod hun stærkt smerteforpint og gik langsomt og haltende.
Selskabet meddelte herefter, at FT's udbetalinger og præmiefritagelse blev bragt til ophør med virkning fra 1. december 2015. Selskabet ophævede samtidig FT's pensionsordning og fremsatte krav om tilbagebetaling af udbetalte ydelser og præmiefritagelse.
FT indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring, der ved kendelse af 17. august 2016 (AK 88.489) gav selskabet medhold i ophævelsen af forsikringen, idet FT havde tilsidesat sin loyale oplysningspligt over for selskabet.
Byrettens dom
Herefter anlagde FT sag mod AP Pension, og under sagen skete der forelæggelse for Retslægerådet.
Retslægerådet angav, at der ved seneste ortopædkirurgiske undersøgelse i juni 2012 ikke længere kunne konstateres højresidig tennisalbue, og at der ikke var journaler, som støttede en diagnose om venstresidig tennisalbue. I relation til diagnosticeringen af fibromyalgi blev det angivet, at der var tale om en diagnose som stilledes på grundlag af en "samlet klinisk vurdering, og der findes ingen undersøgelser, som kan verificere diagnosen". På basis af denne kliniske vurdering og FT's angivelser af smerter og ømhed ved tryk på tinderpoints, opfyldte FT kriterierne for fibromyalgi.
Herefter angav Retslægerådet i forhold til det i sagen foreliggende observationsmateriale, at der var "betydelig diskrepans mellem det af sagsøger beskrevne og beskrivelsen af arbejdsprøvninger på den ene side, og på den anden side det, som er beskrevet og videofilmet... Særligt påfaldende er videosekvensen, hvor sagsøger over 20 minutter rengør bilen, ....".
Retslægerådet fortsatte og angav, at "Smerter varierer over tid, og der kan være tale om "en god dag" for sagsøger. Dog skal det bemærkes, at observationerne foretaget over en periode på 3½ måned, og en række af de øvrige funktioner beskrevet og filmet, indebærer også bevægeapparatsbelastninger".
Retslægerådet angav herefter, at der var sammenhæng mellem sagsøgers gener for øjnene og hendes tidligere operation herfor, og konkluderede så, at FT ikke kunne karakteriseres som rask!
Under hovedforhandlingen i sagen blev der afgivet forklaringer fra FT's praktiserende læge, den reumatologiske speciallæge, der havde undersøgt FT af to omgange, selskabets lægekonsulent og de skadekonsulenter fra selskabet, der havde medvirket ved observationerne.
Byretten indledte præmisserne for dommen med at angive, at FT havde bevisbyrden for, at hun opfyldte forsikringsbetingelserne for udbetalinger og præmiefritagelse. Herefter henviste byretten til Ankenævnet for Forsikrings vurdering samt Retslægerådets besvarelse og FT fandtes på dette grundlag ikke at have løftet sin bevisbyrde. Herefter frifandtes AP Pension, og FT blev pålagt at tilbagebetale kr. 205.422 til selskabet ligesom Statskassen blev pålagt at betale kr. 250.000 i sagsomkostninger til AP Pension.
Landsrettens dom
Under landsretten skete der fornyet forelæggelse for Retslægerådet, der bl.a. udtalte, at det ikke var muligt at diffentiere mellem FT's psyskiske symptomer og hendes fysiske symptomer, der "gled sammen" i en samlet uspecifikke kroniske helbredstilstand med angivelse af betydelige og konstante smerter.
For landsretten forklarede FT supplerende, at observationerne af hende var taget ud af sammenhæng og øjebliksbilleder, og at hendes besvarelser til AP var sket efter instruks fra AP, ligesom hun alene troede, at besvarelserne skulle bruges som grundlag for en speciallægeundersøgelse.
Der blev desuden afgivet forklaring af 2 læger og en psykiater, som havde behandlet FT gennem forløbet, samt en leder i den virksomhed, der havde stået for arbejdsprøvningen af FT. Endvidere blev der afgivet forklaring af den skademedarbejder hos AP, som havde behandlet FT's sag, og en af de skadekonsulenter, som havde forestået observationerne af skadelidte.
Landsretten fandt efter bevisførelsen og Retslægerådets erklæringer, at FT led af en række sygdomme, som påvirkede hendes funktionsevne og nødvendiggjorde medicinindtag. Imidlertid fandt landsretten herefter, at der var væsentlige uoverensstemmelser mellem FT's oplysninger til AP om sin funktionsevne og det, der fremgik af selskabets observationer af FT, hvilket støttedes af medarbejdernes forklaringer herom.
Herefter angav landsretten, at spørgsmålet om overensstemmelse mellem det af FT angivne (ringe) funktionsniveau og observationerne var et lægefagligt spørgsmål, og at Retslægerådet havde udtalt, at der var betydelig diskrepans. Herefter fandt landsretten efter en samlet bevisvurdering, at FT's funktionsniveau måtte anses for at være væsentligt bedre end det, der fremgik af sagens speciallægeerklæringer og kommunale akter. Endvidere kunne FT ikke have været i tvivl om betydningen af de oplysninger, som hun afgav i funktionsskemaet til selskabet, og hun havde herved bragt sig selv i en bevismæssig svær situation.
Landsretten fandt det herefter ikke bevist, at FT's erhvervsevne var nedsat med 50% eller mere, og at hendes misvisende oplysninger til AP var af en sådan grovhed, at forsikringen kunne ophæves. Endvidere stadfæstede landsretten, at FT havde været i ond tro, da hun modtog betalinger fra AP i efteråret 2015, hvorfor AP's tilbagebetalingskrav også for landsretten blev taget til følge.
Kommentarer
Med Ankenævnets kendelse i sagen og Retslægerådets bedømmelse af observationerne som stående i grel kontrast til FT's nærmest ikke eksisterende funktionsniveau/arbejdsevne, er resultatet ikke overraskende, idet FT's oplysning om egen funktions- og arbejdsevne var i åbenbar modstrid med, hvad der kunne observeres, og hvad hun var i stand til, når hun ikke var til læge eller i kommunalt arbejdsprøvningsregi. Mest interessant er imidlertid, at det – så vidt vides – er første gang siden FED 2009.6 V, at et pensionsforsikringsselskab i landsretten får medhold i et krav om tilbagebetaling af allerede udbetalte ydelser med henvisning til, at FT ikke har bevist, at FT opfyldte betingelserne for udbetalinger. Det bemærkes, at der pt. ved landsretterne verserer yderligere ankesager om denne problemstilling.
Sagen er for selskabet ført af advokat Pernille Sølling, DLA Piper. Advokat Jesper Ravn bistod AP Pension i perioden fra 2015 til 2018 herunder i forbindelse med sagens behandling ved Ankenævnet for Forsikring og i de indledende faser af retssagen for byretten.
Originally published 3 March 2023
The content of this article is intended to provide a general guide to the subject matter. Specialist advice should be sought about your specific circumstances.
