引 言
2025年1月3日，公安部在北京召开新闻发布会，就公安部与国家金融监督管理总局联合部署开展的保险诈骗犯罪专项打击工作成果进行通报，并公布十起典型案例。
本次专项工作先后发起全国集群战役40余次，依法立案查处保险诈骗犯罪案件1,400余起，打掉职业化犯罪团伙300余个，涉案金额累计15亿余元，充分体现了公安机关打击保险诈骗犯罪的决心和成效 1。
本文将围绕保险诈骗罪的法律规定及公安部公布的十大典型案例，梳理保险诈骗罪的构成要件及常见案情，分析公安机关的打击重点，以供相关从业人员参考。
一、保险诈骗罪的法律规定
保险诈骗罪规定在《刑法》第一百九十八条，位于《刑法》第三章"破坏社会主义市场经济秩序罪"第五节"金融类犯罪"下，因此本罪保护的法益为保险领域的市场经济秩序及保险人的财产权益。
具体而言，保险诈骗罪包括以下主要构成要件：
1. 客观行为要件
《刑法》第一百九十八条规定了以下五种保险诈骗情形：
（一）虚构保险标的；
（二）对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度；
（三）编造未曾发生的保险事故；
（四）故意造成财产损失的保险事故；
（五）故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病。
除此之外，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。
2. 主体要件
本案的犯罪主体包括个人和单位，投保人、被保险人和受益人均可能构成犯罪。
3. 数额要件
本案属于数额犯，涉案金额达五万元以上应予立案追诉 2。对于"数额较大"、"数额巨大""数额特别巨大"的认定标准需要结合省级高级人民法院、高级人民检察院的规定进行判断。
部分省市针对保险诈骗罪单独设置了数额标准，如江苏省规定保险诈骗罪的数额标准为十万元以下、十万元至一百万元、一百万元以上 3，而广东省、浙江省、天津市的数额标准为十万元以下、十万元至五十万元、五十万元以上 4。单位犯罪的认定数额通常为自然人犯罪的5倍。
二、典型案例案情梳理
本次公安部公布的保险诈骗十大典型案例体现了 职业性、团伙性、全业态的特点，既有人身伤害险、车险等传统险种，也有雇主责任险、团体意外险、运费险、退货险、农险等新型保险，部分犯罪具有明显的组织分工，串联起保险理赔的全链条，内外勾结形成"窝案""串案"，说明随着社会经济的发展，保险诈骗的犯罪手法也"与时俱进"。通过分析上述典型案例，我们总结出以下几种新型保险诈骗形式。
1. 利用高档车、高价车衣伪造事故骗取保险金
市场上有不少车主会斥巨资改造车辆颜色，或为高档车投保高额商业保险，不法分子利用此类高消费行为，低价购入二手豪车作为道具车，在夜间、无监控路段制造交通事故（浙江侯某等人涉嫌车险诈骗案），或与汽车改色店合谋伪造高档车衣的维修单据、付款记录，骗取保险金（广东罗某等人涉嫌车衣险保险诈骗案）。
与传统的车险重复理赔不同，此类高档车车险在投保时可能约定了较高的赔付金额，且高档车市场本就存在大量高消费行为，犯罪隐蔽性极强，不法分子虚构少量事故就可骗取巨额保险金，本次公布的车衣险诈骗案涉案金额就高达900余万元，足以体现此类犯罪的严重程度。
2. 利用电商平台退换货规则骗取保险金
目前有大型电商平台针对用户退换货推出了运费险、退货险等服务，为用户网购商品后退换货成本、维修成本提供保险服务。这本是电商平台便利消费者的行为，但有不法分子利用此类保险理赔的漏洞，利用"退货险"等新险种或"延保换新"规则制度，在多地分饰售后服务商、供应链企业等不同角色虚构退换货等事实，骗取该电商平台保险公司的保险金（福建蔡某文等人涉嫌新型险种诈骗案）。
该案反映出保险诈骗犯罪手法紧跟保险行业的发展，利用新型险种的理赔漏洞骗取保险金，此类新型险种通常由电商平台旗下的财险公司提供。部分财险公司可能缺乏应对保险诈骗的经验，出于电商平台的服务意识追求高效审核，因而落入不法分子的圈套之中。
3. 利用企业雇员伤情骗取保险金
雇主责任险系以雇主对雇员依法所负的法律责任作为保险标的的商业保险 5，保险对象通常为高危行业的从业人员，企业投保的目的主要是减轻员工发生事故后的赔偿压力。
然而，雇主责任险的赔付依据通常为企业和员工达成的赔偿协议，这就给不法分子留下了犯罪空间，利用已经发生的工伤事故，诱导员工签署工伤赔偿阴阳协议骗取保险金（江苏某塑业公司涉嫌雇主责任险保险诈骗案），或以低额保费为诱饵，诱导高危行业的企业授权不法分子代为投保雇主责任险，在发生事故后采取伪造赔付协议、收条或者夸大损失、重复投保理赔等方式骗取理赔款（安徽陆某等人涉嫌雇主责任险保险诈骗案）。一些不法分子甚至在代办理赔后恶意压榨受伤雇员，侵占、截留理赔资金，严重损害被保险人和受益人的权益（四川杜某等人涉嫌雇主责任险、团体意外险保险诈骗案）。
4. 以赠送保费的名义骗取受害人投保获取高额佣金
保险公司为了推销保险产品通常会给保险经纪公司设置一定佣金奖励，一些保险经纪公司利用合同条款漏洞，通过虚假承诺，以赠送首年保费名义招募发展下线，虚构投保人信息和投保意愿，主要由公司提供首期保费，组织参与人在家族亲友熟人间推荐投保30年期寿险，利用与寿险公司经纪合作协议中约定的"首期佣金高于首期保费"条款骗取高额佣金，涉案金额高达1.2亿元（北京某保险经纪公司涉嫌诈骗保险佣金案）。
5. 利用保险公司之间数据不流通重复投保、重复理赔
本次公布的两起个人意外伤害险案例均利用了保险公司之间数据不流通、不共享的情况，向多家保险公司重复投保个人意外伤害险，虚构住院事实、就医记录或意外事件骗取理赔款（上海李某红等人涉嫌人身伤害险保险诈骗案、山东侯某等人涉嫌人身伤害险保险诈骗案）。此类案件抓住了保险公司对小额理赔申请的审核漏洞，通过重复投保、重复理赔的方式骗取巨额理赔款。
6. 农险诈骗
随着现代化农业的发展，一些大型农场可能对其养殖的牲畜进行投保，不法分子向多家保险公司投保后，故意制造养殖牛死亡，并与保险公司的理赔员工合谋伪造勘验现场，骗取农险赔偿金（新疆张某等人涉嫌农险保险诈骗案）。
三、保险诈骗罪的打击重点
通过梳理上述案例，我们可以看到公安机关打击保险诈骗犯罪的重点主要集中在以下几个方面：
1. 重点打击团伙性、职业性保险欺诈
本次公布的十个案例均为团伙作案，贯穿投保、经纪、理赔业务全流程，不法分子针对保险理赔的每个环节设计了精密的方案，部分案件还与行业、机构内部人员进行勾结，合谋骗取理赔款。
由于犯罪行为覆盖了整个保险理赔流程，最终提交给保险公司的理赔材料一应俱全，犯罪隐蔽性大幅提升，保险公司的审核难度也相应增加。
对此，公安机关联合各级金融监管部门，组织行业集中排查、高效配合，构建合作机制500余项，建设一体化反欺诈协作平台220余个，在信息共享、线索串并、案件侦办等方面提供有力保障 6，有效提升了团伙性、职业性保险诈骗案件的侦查效率和侦查能力。
2. 打击范围扩展到全保险业态
除传统的人身意外险、车险外，本次专项打击工作还关注到雇主责任险、运费险、退货险、农险等创新型保险领域，以及保险经纪公司骗取佣金的诈骗行为。
保险公司出于推销产品的需要，可能关注理赔效率或销售业绩而忽视了审核尺度，因而被不法分子利用。因此，公安机关与金融监管部门紧密合作，紧跟保险领域的最新发展动态，精准打击针对创新型险种及高额佣金的诈骗行为，有效净化了保险市场环境，维护了金融市场秩序。
3. 利用高科技手段打击重复理赔
本次公布的人身意外伤害险诈骗案例均为多次投保、重复理赔，不法分子利用中小型保险公司或互联网保险公司之间信息不互通的弊端骗取理赔款，而此种情况可以通过大数据筛查精准识别。
国家金融监督管理总局稽查局局长李有祥在公安部新闻发布会中表示，金融监管总局将建立"数据汇聚—大数据建模—锁定线索"的反欺诈工作路径，指导各级金融监管部门加强与公安机关的协作机制建设，细化协作内容，夯实行刑衔接工作基础，不断健全保险欺诈风险治理体系 7。这说明金融监管部门将进一步利用科技赋能，提升犯罪线索的识别能力，为公安机关打击保险诈骗犯罪提供重要支持和助力。
四、总结
我们团队也曾代理过多起保险诈骗相关案件，比如某外资企业与中国公司进行"名为贸易实为融资"的交易，同时投保贸易信用保险，当交易对方无法还款时，该外资企业向保险公司申请贸易信用险理赔，进而获得巨额保险理赔金。后法院认为该外资企业明知无真实货物贸易，仍故意虚构保险标的，进行保险诈骗活动，构成保险诈骗罪。
我们也借此提醒各单位在投保、理赔时，应当注意 保险险种是否匹配、投保内容是否真实、索赔事项是否合法合规，以免落入保险诈骗罪的刑法规制范围中。
通过上述梳理，我们发现保险诈骗严重扰乱金融市场秩序，其团伙性、职业性犯罪的特点不仅会给保险公司带来巨大损失，也会影响到普通投保人的正常理赔需求。我们团队会及时追踪保险诈骗罪相关典型案例和执法更新，从而为各位提供更专业的法律服务。
注释：
[1] 公安部新闻发布会通报公安部和国家金融监管总局联合部署开展保险诈骗犯罪专项打击工作举措成效情况，
https://www.mps.gov.cn/n2254536/n2254544/n2254552/n9908722/index.html
[2] 《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》第五十一条。
[3] 参见江苏省高级人民法院、江苏省人民检察院、江苏省公安厅发布的《关于加强经济犯罪案件办理工作座谈会纪要》。
[4] 参见广东省高级人民法院发布《关于办理破坏社会主义市场经济秩序犯罪案件若干具体问题的指导意见》、浙江省高级人民法院发布《浙江省高级人民法院关于部分罪名定罪量刑情节及数额标准的意见》、天津市高级人民法院、天津市人民检察院、天津市公安局、天津市司法局发布《关于刑法部分罪名数额执行标准和情节认定标准的意见》。
[5] 《雇主责任险纠纷：第三方能否受让取得保险金请求权？》，微信公众号"上海高院"2025年3月6日推文。
[6] 同前注1。
[7] 同上注。
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