Постійне зростання вартості медичного обслуговування (в тому числі лікарських засобів) в Україні та обмежені можливості державного фінансування сфери охорони здоров'я спричиняють проблему доступності та належного забезпечення цим обслуговуванням широкого кола осіб. Для багатьох верств населення якісна медична допомога нині – майже розкіш. Державне соціальне забезпечення спрямоване в основному на виняткові випадки – втрату працездатності, нещасні випадки на виробництві тощо – й не покриває інші, не менш суттєві проблеми зі здоров'ям. Добровільне медичне страхування теж, на жаль, не стало панацеєю та через надмірну вартість не набуло значного поширення.

Правова регламентація діяльності

Одним з альтернативних механізмів розв'язання проблеми фінансування сфери охорони здоров'я стали лікарняні каси (далі – ЛК). ЛК, в основному, – благодійні організації, хоча можуть існувати й у формі громадських об'єднань. Правове поле їх діяльності визначається положеннями законів України «Про благодійну діяльність та благодійні організації» від 5 липня 2012 року № 5073-VI (далі – Закон) та «Про громадські об'єднання» від 22 березня 2012 року №4572-VI, а також ст. 18 «Основ законодавства України про охорону здоров'я» від 19 листопада 1992 року № 2801-XII, згідно з якою фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України та місцевих бюджетів, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством. Можливість солідарної участі населення у додатковому фінансуванні галузі охорони здоров'я підтримана рішенням від 29.05.2002 № 10-рп/2002 КСУ, де зазначено, що безоплатність медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров'я не виключає можливість фінансування цієї галузі за рахунок розвитку позабюджетних механізмів залучення додаткових коштів, у тому числі і шляхом створення ЛК, діяльність яких має бути врегульована законом.

ЛК використовують схожі страхові технології як і страхові компанії (членські внески, розрахунки страхових ризиків, здійснення страхових виплат у зв'язку із настанням страхових випадків тощо), єдине, що механізми фінансування є значно ширшими, оскільки фонди таких організацій додатково формуються за допомогою благодійних внесків підприємств, фінансових установ тощо. Ще однією принциповою відмінністю є те, що ЛК – некомерційні структури, відповідно розмір внесків її членів є незначним (коливається від 20 до 50 гривень в місяць).

Відповідно до положень Закону, благодійна діяльність – це добровільна особиста та/або майнова допомога для досягнення визначених Законом цілей, що не передбачає одержання благодійником прибутку. ЛК функціонують як благодійні організації-юридичні особи приватного права, основною метою яких є благодійна діяльність в сфері охорони здоров'я. Діяльність ЛК, в основному, спрямована на забезпечення потреб її членів щодо отримання медичного обслуговування та медикаментозного забезпечення. Таким чином, члени ЛК є одночасно її учасниками (дає їм можливість брати участь в управлінні, вирішувати поточні та стратегічні питання), благодійниками (здійснюють благодійну діяльність у вигляді щомісячних внесків), а також і бенефіціарами (набувачами благодійної допомоги).

Діяльність ЛК врегульована доволі загально і лише в аспекті здійснення благодійної діяльності (або діяльності, яку вони провадять як громадські організації). Поза увагою законодавця залишились важливі питання, які стосуються саме сфери охорони здоров'я. Спробою встановити певні орієнтири в цьому аспекті є наказ Міністерства охорони здоров'я України «Про взаємодію лікарняних кас, органів державної влади, органів місцевого самоврядування та закладів охорони здоров'я» від 11 серпня 2005 року №400, яким рекомендується сприяти діяльності регіональних (обласних) ЛК, основною метою діяльності яких є покращення рівня медикаментозного забезпечення та якості медичної допомоги. Цей нормативний акт також пропонує зразки протоколу намірів між територіальним органом управління охороною здоров'я та благодійною (громадською) організацією ЛК та договору про співпрацю закладу охорони здоров'я та благодійної (громадської) організації ЛК, а також договору про співпрацю між благодійною (громадською) організацією ЛК і сімейним лікарем.

Особливості створення та організація взаємодії із закладами охорони здоров'я

ЛК утворюються в основному за територіальним принципом, що не є оптимально з огляду на те, що їх члени не завжди мають можливість отримати медичну допомогу за межами території діяльності ЛК. Позитивним є досвід створення ЛК, які здатні охопити все населення та заклади охорони здоров'я регіону, тобто каси, організовані за регіональним принципом, наприклад, обласна каса тощо. Це досягається за рахунок ефективної взаємодії з ЛК інших територій (регіонів) на договірних засадах, а також шляхом об'єднання ЛК. На сьогодні ЛК нашої держави об'єднані у Всеукраїнську громадську організацію «Асоціацію працівників ЛК України» (далі – Асоціація), що була створена 26 липня 2007 року. Асоціація сприяє відпрацюванню системи двосторонніх угод між ЛК, які функціонують у державі. Завдяки цьому члени ЛК у різних регіонах України можуть отримувати необхідну медичну допомогу в рамках програм медикаментозного та діагностичного забезпечення.

Оскільки ЛК є самоврядними організаціями, практичні аспекти їхньої діяльності регулюють ся на локальному рівні, а саме закріплюються в установчих документах, положеннях (про порядок використання членських внесків на покращення медичного забезпечення членів ЛК, про амбулаторне лікування членів ЛК тощо).

Як уже зазначалось, діяльність ЛК базується на договірних відносинах із різними закладами охорони здоров'я (в тому числі з лікувально- профілактичними закладами (далі – ЛПЗ) та фармацевтичними закладами (далі – аптеки)). Предметом таких договорів згідно із рекомендованим Міністерством охорони здоров'я України шаблоном (Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 11 серпня 2005 року №400) є об'єднання зусиль медичного закладу та ЛК з метою покращання надання медичної допомоги членам ЛК, поліпшення їх забезпечення медикаментами, витратними матеріалами, виробами медичного призначення тощо. В угодах, як правило, передбачені пункти щодо можливості контролю за призначенням, зберіганням та обліком лікарських засобів та виробів медичного призначення (далі – медикаменти), а також їх раціональним та цільовим використанням (у випадку необґрунтованого призначення чи списання медикаментів ЛПЗ зобов'язаний повернути вартість ліків на рахунок ЛК). Це дисциплінує лікарів і змушує їх дотримуватися протоколів надання медичної допомоги. Обов'язковою умовою таких договорів є наявність в кожному ЛПЗ лікаря- експерта, який здійснює:

  • контроль за своєчасним забезпеченням членів ЛК медикаментами;
  • контроль сплати членських внесків;
  • оцінку лікувально-діагностичного процесу членів ЛК.

Лікар-експерт призначається ЛК за погодженням із медичним закладом. Додатковий контроль здійснюється також лікарем- експертом ЛК, до обов'язків якого належить, зокрема:

  • виїзди у ЛПЗ з ціллю контролю стану лікувально-діагностичного процесу членів ЛК;
  • проведення експертної оцінки листів призначень всіх пролікованих членів ЛК з ЛПЗ;
  • аналіз середньої вартості лікування;
  • інформування лікарів-експертів закладів охорони здоров'я про недоліки, виявлені в процесі аналізу листів призначень;
  • розгляд звернень громадян з приводу скарг на якість надання медичної допомоги;
  • розгляд заявок закладів охорони здоров'я на придбання лікарських засобів, не включених у локальний лікарський формуляр тощо.

Часто до співпраці залучаються територіальні органи управління охороною здоров'я (шляхом укладення меморандумів, протоколів про наміри тощо). Як правило, вони забезпечують інформаційне забезпечення (щодо законодавчих змін, медичної статистики тощо), беруть участь у спільній експертній комісії з контролю якості надання медичної допомоги членам ЛК та проведення експертної оцінки якості надання медичної допомоги членам ЛК на прохання ЛК, сприяють налагодженню ефективної взаємодії між ЛК, місцевими органами державної влади, органами місцевого самоврядування та медичними закладами.

Забезпечення медикаментами

Медикаментозне забезпечення пацієнтів, які є членами ЛК, проводиться згідно з лікарськими формулярами, розробленими управліннями охорони здоров'я та рекомендованими для використання в певному регіоні (регіональний формуляр) чи закладі охорони здоров'я (локальний формуляр). Цей процес здійснюється централізовано. Заявки на медикаменти, необхідні для лікування членів ЛК, поступають від окремих лікарів (відділень) до лікаря-експерта закладу охорони здоров'я, який проводить системний аналіз та формує узагальнену заявку (вимогу) ЛПЗ. У подальшому заявки (вимоги), за підписом лікарів-експертів ЛПЗ надходять в офіс ЛК, де аналізуються фармацевтом і лікарем-експертом. Формується єдина заявка, вивчаються пропозиції, що існують на фармацевтичному ринку та проводиться замовлення постачальникам. Постачання медикаментів часто забезпечується оптовими фармацевтичними компаніями безпосередньо у ЛПЗ або в аптеки, з якими співпрацює ЛК.

Можливі також варіанти, коли до цього процесу залучаються безпосередньо фармацевтичні компанії-виробники, які на договірних засадах з ЛК, аптеками та ЛПЗ, забезпечують постачання лікарських засобів у аптечні заклади чи у ЛПЗ, запроваджують певні програми знижок тощо.

За будь-якої схеми медикаментозного забезпечення, оплата лікарських засобів (чи відшкодування їх вартості) здійснюється ЛК. У цьому разі члени ЛК, на відміну від застрахованих осіб у приватних страхових компаніях, не здійснюють жодних платежів безпосередньо (лише отримують призначені ліки у відповідних аптечних закладах на підставі спеціальних рецептурних бланків, виданих ЛК), що дає змогу зменшити можливість зловживання зі сторони закладів охорони здоров'я та пацієнтів, відповідно ефективніше використовувати цільові кошти.

Облік лікарських засобів та виробів медичного призначення проводиться відповідальними особами ЛПЗ як благодійна або гуманітарна допомога. Безпосередньо лікування здійснюється відповідно до положень ЛК та домовленостей із закладами охорони здоров'я або фізичними особами-підприємцями, що займаються приватною медичною практикою.

Проблемні питання

На жаль, на законодавчому рівні ці питання врегульовані не найкращим чином, є суперечності із діючим законодавством, хоча слід відзначити, що деякі прогалини належним чином заповнені на локальному рівні. Проблемними питаннями, які відзначають самі ж представники більшості ЛК, залишаються:

  • відсутність єдиних підходів в організації співпраці ЛК із закладами охорони здоров'я;
  • складність впровадження системи стандартизації медичного обслуговування (відсутність або недотримання клінічних протоколів, формулярів), що призводить до призначення лікарських засобів із недоведеною ефективністю та нераціонального використання коштів.

Також хотілось би відзначити, що недостатня прозорість діяльності благодійних організацій залишає за собою ряд ризиків щодо зловживання керівництва цих організацій своїм посадовим становищем.

Отже, можна зробити висновок, що для ефективного функціонування ЛК, необхідно все-таки узгодити діяльність цих організацій з чинним законодавством, а також внести необхідні зміни для заповнення прогалин нормативно-правового регулювання в цій сфері.

The content of this article is intended to provide a general guide to the subject matter. Specialist advice should be sought about your specific circumstances.